【DSM-5】创伤后应激障碍(上):诊断标准和临床表现2015-08-24来源:北京大学出版社我要投稿DSM-5创伤后应激障碍诊断标准临床表现评论(0人参与)《不读书》第3期(上),医脉通精神科联合北
【DSM-5】创伤后应激障碍(下):风险因素和鉴别诊断2015-08-24来源:北京大学出版社我要投稿DSM-5创伤后应激障碍风险因素鉴别诊断评论(1人参与)接上篇:【DSM-5】创伤后应激障碍:诊断
医脉通2016-05-06内容要点:妊娠早期接受SSRIs治疗可轻微升高胎儿畸形的整体风险,尤其是心脏畸形。妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险,且与儿童神经发育障碍尤其是孤独症谱系
原创2016-03-01医脉通医脉通精神科临床研究不能只看结果。长期抗精神病药治疗对患者有益,停药须慎重。作者:Ronald W. Pies, MD近年来,针对抗精神病药维持治疗的争议持续存在:▲一方
抗抑郁药的临床有效率低于0.3?作者认定是药物疗效与安慰剂差不多?其实是精神科医生的临床诊断一致性太低:ICD只是症状描述词典,被精神科医生当成诊断标准工具了!全世界的精神科,至今没有正常与异常的“血压计”!所以精神科的诊断水平,就像盲人摸象的自信!原创2015-10-11医脉通医脉通精神科9月25日,《世界精神病学》(IF 14.225)在线发表了一篇概述:抗抑郁药在临床试验中治疗抑郁的效应值可能仅有0.30。上述结果引发了各方热议。伦敦大学学院精神卫生科学系的Joanna Moncrieff于同一杂志发表评论,称“抗抑郁药”实际上是一个被错误命名、错误报告的术语。以下为Moncrieff博士的观点摘要:早在1969年,一篇由美国国立精神卫生研究所(NIMH)提名作者的综述即指出:“在设计精良的研究中,抗抑郁药与安慰剂疗效的差异并不可观。”事实上,基于现有证据,抗抑郁药不仅没有与安慰剂拉开差距,甚至不具有与自己的名字“抗抑郁药”相称的特殊功效。与治疗其他精神障碍的药物一样,抗抑郁药也属于精神活性物质,即进入大脑后可改变正常思维、情感及行为的药物。出于消遣而使用的药物具有一些让人愉悦或兴奋的精神活性,但其他药物,包括抗精神病药、抗惊厥药及抗抑郁药,其精神活性效应就不那么吸引人了。至于具体的抗抑郁药,其精神活性效应的强度和特征存在差异。例如,SSRIs的效应相对较弱且微妙,但其他一些药物(例如三环类抗抑郁药)的效应则更为深远。“抗抑郁药属于精神活性物质”,这一不起眼的、近乎于废话的表述对于解读安慰剂对照研究的结果具有重要意义:★首先,使用精神活性物质将不可避免地影响到个体的体验和情绪,而其中一些维度正是抑郁评定量表所包含的条目。例如,三环类抗抑郁药及米氮平可能降低患者激越、焦虑及失眠体验的程度,而这些维度都白纸黑字地出现在量表中。事实上,仅仅是睡眠这一个维度,在汉密尔顿抑郁量表中就占了6分之多,而抗抑郁药-安慰剂的差异往往只有区区2-3分。并且,抗抑郁药也可能以多种形式影响个体的思维。★其次,抗抑郁药的精神活性效应,及其所造成的躯体反应(通常被称为“副作用”,但这一概念本身即具有误导性),可能损害双盲的研究设计。由于感受到活性药物所导致的躯体及精神改变,一些被分入干预组的受试者能够“探测”到自己所使用的是真药。很多针对精神障碍药物的安慰剂对照研究中,受试者猜测自己所在分组的准确率均高于随机值。此种情况下,认为自己正在服用活性药物的受试者往往干劲十足,而怀疑自己被分入安慰剂组的受试者则持有对治疗过分消极的期待。一来一去,抗抑郁药与安慰剂之间的差异即可能被人为扩大。除非能在某种程度上“抹煞”抗抑郁药自身的精神活性效应,那么抗抑郁药与安慰剂之间的差异并不能被解读为前者特异性的“抗抑郁效应”。事实上,不光是正牌的抗抑郁药,随机研究中,很多抗精神病药、苯二氮类药物、神经兴奋剂、丁螺环酮甚至阿片制剂均可针对抑郁患者产生所谓的抗抑郁效应。并且,抗抑郁药自身的化学结构差异即很大,药理效应更是五花八门。当你试图测量人们的思维及感觉时,使用某些可以改变思维的物质与服用彻头彻尾的安慰剂有轻微的差别,这并不奇怪。如果我们接受上述模型,那么问题来了:抗抑郁药及其他药物的精神活性效应为什么对抑郁患者有用。临时使用具有镇静效应的药物可对抗失眠、焦虑及激越等症状,权衡利弊后,此类药物是可以一用的。至于SSRIs及相关抗抑郁药是否可能造成情感抑制或抽离的状态,目前争议尚存。众所周知,抗精神病药可能导致情感迟钝,但SSRIs的效应可能更微弱。多方证据提示,SSRIs及其他新型抗抑郁药的确具有这一属性,并与其他已被认识到的副作用相关,包括性欲下降及性功能损害。很多患者不喜欢这种状态,但一些人可能认为,这种状态有助于对抗激烈的情感危机。需要重申,我们仍需要更多的证据,以判断这一效应能否产生看得见摸得着的获益,以及患者是否能接受这一状态。几十年来,人们一直在说,抑郁是化学物质的失衡,而抗抑郁药通过纠正那种不平衡而发挥疗效。然而,证据并不支持这一观点,抗抑郁药的性质及效应则具有误导性。我们需要认识到,抗抑郁药属于精神活性物质,我们需要更多有关此类药物所产生的精神活性效应的数据,我们也需要探讨,对于抑郁患者而言,这些药物所产生的人造情绪改变状态是否有用及可以接受。文献索引:Moncrieff J. Antidepressants: misnamed and misrepresented. World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):302-3. doi: 10.1002/wps.20243.参考文献请查看原文(开源)医脉通编译,转载请注明出处。阅读原文阅读19136举报写评论
难治性抑郁:苯二氮在捣乱?原创2015-08-30医脉通医脉通精神科研究所涉及的诸多因素中,使用苯二氮类药物与难治性抑郁(TRD)的相关性最为突出。苯二氮类药物可通过压抑消极感觉,损害认知,或更直接的致抑郁效应,阻碍抗抑郁治疗。难治性抑郁(TRD)在临床工作中并不少见。然而,TRD的异质性很强,具体患者的病因、治疗无应答原因等千差万别,这也导致人们难以确定TRD的决定因素。一项发表于《神经及精神疾病杂志》的研究中,来自澳大利亚的研究者旨在确定哪些因素与TRD的发生及发展相关。在其他一系列因素之外,研究者意外地发现,苯二氮类药物可能在TRD中扮演着重要角色,而多种因素可在一定程度上解释这一相关性。本项研究共纳入了922名受试者,这些受试者均在2008-2013年间于澳大利亚一所针对原发性心境障碍的全国性三级医疗机构就诊。研究者使用心境评测项目(MAP)采集了患者的基本资料及病史。该项目同时嵌入了包含81个条目的气质与人格(T&P)问卷。基于既往使用过的抗抑郁药的数量,研究者将受试者分为“低度难治”(1-2种,374人)、“中度难治”(3-5种,311人)及“高度难治”(6种以上,237人),并确定了有助于鉴别三组受试者的因素。结果显示:★人口学特征:相比于低度难治患者,高度难治患者的年龄更大,当前抑郁发作时间更长,一生中躯体疾病数量更多,从事全职工作的比例更低;★人格特质:相比于低度难治患者,高度难治患者T&P易激惹性得分更低;与中度难治患者相比,低度难治患者的人际敏感性得分更高;★既往病史:高度难治患者一生中焦虑障碍的数目更多,尤其是强迫障碍、广场恐怖及社交恐怖;★对待治疗的态度:高度难治患者更倾向于认为,药物治疗对于本次抑郁发作难辞其咎(χ2 = 29.33)。然而,统计学意义最为突出的因素在于苯二氮类药物的使用:过去三个月内,低度、中度及高度难治患者常规使用苯二氮类药物的比例分别为7.8%、18.3%和35.0%(χ2 = 72.05)。这一趋势在忧郁型抑郁及非忧郁型抑郁患者中均有体现。为进一步探讨苯二氮类药物在TRD患者中的使用规律,研究者进行了一项补充分析,将受试者分为苯二氮组及非苯二氮组。结果显示,相比于非苯二氮组,苯二氮组患者具有以下特点:女性比例更高;离婚或分居比例更高;抑郁起病年龄更晚;当前抑郁发作时间更长;躯体疾病更多;前一年内的应激事件更多;一生中焦虑障碍的数量更多;全职工作比例更低;受教育程度低;拘谨及人际敏感性得分较高等。研究者指出,据他们所知,此前并无探讨苯二氮类药物与TRD相关性的研究。研究者认为,以下因素可解释研究所发现的相关性:★苯二氮类药物主要用于焦虑的短期治疗,而使用此类药物的受试者的确报告了更高的焦虑障碍发生率,包括惊恐障碍、广场恐怖及OCD,而共病焦虑也可能是导致患者对抗抑郁药治疗应答不佳的原因之一。另一方面,焦虑可能也是难治性抑郁状态的一个结果,反映了患者在多种药物治疗失败下对转归的关切;★研究显示,常规使用苯二氮类药物的患者在拘谨及人际敏感性方面的得分更高,提示其可能更多地使用回避策略,限制情感表达,与他人保持距离;而苯二氮类药物可压抑这些患者常出现的消极感觉,可谓正中下怀。然而,这一状况可能恶化抑郁,并影响治疗的有效性;★使用苯二氮类药物者的其他人格及气质因素也可造成抑郁的难治性。例如,这些患者可能更倾向于寻找一种“魔法药丸”,快速解决抑郁问题,进而尝试多种药物,而非采取其他更有建设性的个人管理策略。也有证据显示,苯二氮类药物可通过推动感觉回避,认知抑制,或更直接的致抑郁效应,进而阻碍治疗。还有两项meta分析显示,苯二氮类药物可损害认知,尤其是长期使用时,这也可能对抑郁的难治性造成影响。文献索引:Parker GB et al. Determinants of Treatment-Resistant Depression: The Salience of Benzodiazepines. J Nerv Ment Dis. 2015 Aug 3. [Epub ahead of print]医脉通编译,转载请注明出处。阅读原文
患者提问:疾病:未知病情描述:所就诊医院科室:达州中心医院 心理 疾病: 未知 病情描述:睡了一觉醒来后脑子空空,没了以前的我的感觉,对事物观念情况可以说是没了感觉或是变了,记忆力特别差,思维因为这个变得缓慢而且异常,昨天和一个朋友不知道什么原因恢复了一点感觉,可是一回想病的时候的感觉就又回去了,又变了,好可怕,当有一点感觉的时候,大脑皮层会有感觉,请专家们帮助一下,有几种可能?心理我不肯定排除,但是真觉得不是,是脑子真的很难受,很怪,失去了反应。持续时间一个多月,是真的,人会改变是很正常的,但是我这睡觉后脑子不同一个人了简直是神话,迷信我都相信过。人性格由焦虑内向害羞变的无所谓,不害羞内向,对事物的观念看法认知认同变得很随便很差了,不知道这是脑子没了感觉还是出现絮乱影响了我那么多年的认知看法观念行为性格。真心想知道原因!我甚至怀疑过脑供血不足,脑递质絮乱,大脑皮层抑制,精神分裂,人格改变,可是抑郁焦虑不像,我现在一天却傻傻的开心,好担心以后,脑ct也没看出什么,人有很多种,我现在变了一种不是我,导致很难受。那天睡觉前都好好的,也没有很多心理影响。那天睡觉后真的突然产生了不同的感觉,我现在的表现是和之前不是一个人的,我对现在的一切的感知认同真的有区别,没有这个病的话我不会做这么幼稚的事,来打扰专家们宝贵的时间,因为不知道原因,不知道是怎么回事,真的很不知所措。这个情况我一直很难受,所以希望能寻求解答,很抱歉。如果专家们觉得我由于心理变为这样,还是我觉得自己有病是由于心理,心理我自己肯定可以知道啊!我是自己都不知道,睡了一觉后早上醒来脑子空空的,然后就没了以前的感觉,焦虑,对某些事的认知,喜欢讨厌都没了感觉,性格和做法和行动心理不是一个人了一样。我是看心理医生吗? 希望医生得到的帮助:请医生和我沟通下,让我了解是什么情况?希望提供的帮助:帮助找到原因所就诊医院科室:达州中心医院 心理治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:无用药情况:服用说明:用药情况:药物名称:服用说明:文拉法辛缓释片每天早上一片 枸橼酸坦胶囊早晚一片 盐酸曲磋酮片每天晚上半片 接近一个月自己停药了 植物神经絮乱中药三副福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复:你写很多古怪的感觉体验,但病程都没有,很多时候,你的唠叨对医生诊断是无效的,建议你电话咨询我,我会问你必须的问题,没有诊断,任何治疗都是盲目的。患者提问:也就是那天不知道怎么睡觉后脑子空了后,感觉很怪,原来是没了一点昨天身上的感觉,对事物还能有一点判断,知道看到车要注意,但是关于其他反应基本没了,每个人身上有种自己的感觉 昨天还好的时候自己面对环境人群身心的那种感觉,看法,角度没有了,对其他人的判断认知角度也没了,这段时间这个情况一直没好,记忆力差的厉害,思维那天就像断裂了一样,做点最简单的事都是很难的感觉,对不喜欢的人和事内心没了感觉,对自己以前的性格角度看法观念感受感知没了,生不如死,我自己感觉不是抑郁焦虑什么的,我相信心理,是因为心理也许有办法让我脑子返回到那时,这就是突然睡觉后产生的,病的这段时间和这段时间所经历的,让我脑子更加混乱,我认为我快要疯了,话都快说不出了,以前觉得一切都是自然的,现在觉得一切都很难,因为脑子什么都没用没感觉了,可我又觉得不像是人格解体。患者提问:对好与不好,讨厌与喜欢都分不清楚,没了感觉,更别提其他。福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复:再问你多久了?患者提问:那天开始后到现在一个月多点,我怀疑脑供血不足也可能,那天内心应该不存在什么,就是每个人都有自己从以前到现在各种各样的人和事所产生的每个人的独特性,我现在身上完全对一切都不一样了或者没了,导致现在思维混乱,要疯了一样,这个事发生后周围也有很多变化,包括我自己,烦死了。患者提问:失去了以前大部分的我的一个情况,就是以前的性格心态认知看法喜好,现在对什么都没了,什么都可以了一样,没了以前的自我性,不知道是什么原因,还好的了不,甚至不想生活了。患者提问:和心情感觉不大,怀疑是脑子发生了什么,然后失去了感觉,现在想恢复那些我的思想。患者提问:我以前虽然压抑烦恼痛苦,但从不逃避,觉得那是我应该的,觉得我知道什么是对的,知道自己要的,但是现在不是我思想出了问题改变了,是哪天过后全没了感觉。患者提问:我现在有一些类似植物神经絮乱,神经衰弱的症状,但是最主要的是我那天过后形成的压抑焦虑和性格看人对人认为对喜欢的不喜欢的愿意去怎样的思想突然没了,是真的一空就没了,不知道有没有可以解释的原因。福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复: 治病有个过程:发病…就医…评估…病例采集…诊断…治疗方案…取药…吃药…第一周反应…治疗起效…维持治疗…预后评估。 你现在走在哪一步了?要知道,你现在网络留言,连问诊都不是,所以要治病,你得进入治疗流程,任何一步走偏了,会前功尽弃。
患者提问:疾病:双相心境障碍病情描述:本人大脑晕有3年了,去过几家医院也查不出病因,做了不少检查,什么血压,ct等等,都正常,症状就头晕,胡思乱想,心情变卦无常,有时候开心,大脑很活跃,能健谈,有时候看到什么都烦躁,也有一定的压力,没好工作,30还没结婚,大脑喜欢乱想,想法都是天马行空,想的都是不切实际,而且哟有时候看到什么东西我就像立马百度得到答案,晚上睡醒了就很难入睡,大脑又乱想了估计要个把小时才能睡,每个医生诊断不一样,有的说抑郁症开了新百达吃,有的说是双相,有的说是抑郁伴有焦虑,到底啥病呢,知道什么病才能对症下药,烦死了希望提供的帮助:请医生看下我到底是什么病所就诊医院科室:合肥第四医院 心理科福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复: 精神科诊断一致性很低,这是很普遍的问题。因为精神科没有生物学的诊断指标,只有症状定性描述指标ICD-10. 精神障碍诊断有三个层次: 症状诊断(问诊15分钟以内,主诉症状=病,80%的医生是这样的)-- 状态诊断(现病史半小时,目前状态=病,20%的医生)-- 疾病诊断(电子病历半小时+多功能心理量表半小时,状态+病史=病,0%医生)你看过安徽医生,但没来过我门诊。你是好大夫电话后,我做过远程QQ问诊的,3次QQ以上的心理评估(大学文凭不太会玩电脑)+加QQ病史访谈的,你的病历我至少花了1-2小时。诊断是双相抑郁 双相障碍的症状表现多样,不同病情有多状态:双相抑郁强迫最多(60%双相抑郁被误诊为抑郁症),其次是双相焦虑、双相循环型、混合型、分裂情感性精神病、躁狂症状、人格变态型、……。爱钻牛角尖是双相障碍的特点(强迫症状不等于就是强迫症),钻牛角尖与疗效是无关的。过去双相障碍没什么药,现在可选药就多了。
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