【DSM-5】创伤后应激障碍(上):诊断标准和临床表现2015-08-24来源:北京大学出版社我要投稿DSM-5创伤后应激障碍诊断标准临床表现评论(0人参与)《不读书》第3期(上),医脉通精神科联合北京大学出版社推出,精彩内容每周一期,不见不散!转载及合作事宜请联系北京大学出版社。诊断标准注:下述诊断标准适用于成年人、青少年和6岁以上儿童。对于6岁及以下儿童,参见下述相应的诊断标准。A. 以下述1种(或多种)方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力:1. 直接经历创伤性事件。2. 亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件。3. 获悉亲密的家庭成员或亲密的朋友身上发生了创伤性事件。在实际的或被威胁死亡的案例中,创伤性事件必须是暴力的或事故的。4. 反复经历或极端接触于创伤性事件的令人作呕的细节中(例如,急救员收集人体遗骸;警察反复接触虐待儿童的细节)。注:诊断标准A4不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触,除非这种接触与工作相关。B. 在创伤性事件发生后,存在以下一个(或多个)与创伤性事件有关的侵入性症状:1. 创伤性事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。注:6岁以上儿童,可能通过反复玩与创伤性事件有关的主题或某一方面来表达。2. 反复做内容和+或情感与创伤性事件相关的痛苦的梦。注:儿童可能做可怕但不能识别内容的梦:3. 分离性反应(例如,闪回),个体的感觉或举动好像创伤性事件重复出现,(这种反应可能连续出现,最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识)。注:儿童可能在游戏中重演特定的创伤。4. 接触于象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时,产生强烈或持久的心理痛苦。5. 对象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索,产生显著的生理反应。C. 创伤性事件后,开始持续地回避与创伤性事件有关的刺激,具有以下1项或2项情况:1. 回避或尽量回避关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉。2. 回避或尽量回避能够唤起关于创伤性事件或与其高度有关的痛苦记忆、思想或感觉的外部提示(人、地点、对话、活动、物体、情景)。D. 与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变,在创伤性事件发生后开始或加重,具有以下2项(或更多)情况:1. 无法记住创伤性事件的某个重要方面(通常是由于分离性遗忘症,而不是诸如脑损伤、酒精、毒品等其他因素所致)。2. 对自己、他人或世界持续性放大的负性信念和预期(例如,“我很坏”,“没有人可以信任”,“世界是绝对危险的”,“我的整个神经系统永久性地毁坏了”)。3. 由于对创伤性事件的原因或结果持续性的认知歪曲,导致个体责备自己或他人。4. 持续性的负性情绪状态(例如,害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞愧)。5. 显著地减少对重要活动的兴趣或参与。6. 与他人脱离或疏远的感觉。7. 持续地不能体验到正性情绪(例如,不能体验快乐、满足或爱的感觉)。E. 与创伤性事件有关的警觉或反应性有显著的改变,在创伤性事件发生后开始或加重,具有以下2项(或更多)情况:1. 激惹的行为和愤怒的爆发(在很少或没有挑衅的情况下),典型表现为对人或物体的言语或身体攻击。2. 不计后果或自我毁灭的行为。3. 过度警觉。4. 过分的惊跳反应。5. 注意力有问题。6. 睡眠障碍(例如,难以入睡或难以保持睡眠或休息不充分的睡眠)。F. 这种障碍的持续时间(诊断标准B、C、D、E)超过1个月。G. 这种障碍引起临床上明显的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。H. 这种障碍不能归因于某种物质(例如,药物、酒精)的生理效应或其他躯体疾病。标注是否是伴分离症状:个体的症状符合创伤后应激障碍的诊断标准:此外,作为对应激源的反应,个体经历了持续性或反复的下列症状之一:1. 人格解体:持续地或反复地体验到自己的精神过程或躯体脱离感,似乎自己是一个旁观者(例如,感觉自己在梦中;感觉自我或身体的非现实感或感觉时间过得非常慢);2. 现实解体:持续地或反复地体验到环境的不真实感(例如,个体感觉周围的世界是虚幻的、梦幻般的、遥远的或扭曲的);注:使用这一亚型,其分离症状不能归因于某种物质的生理效应(例如,一过性黑蒙,酒精中毒的行为)或其他躯体疾病(例如,复杂部分性癫痫)。标注如果是伴延迟性表达:如果直到事件后至少6个月才符合全部诊断标准(尽管有一些症状的发生和表达可能是立即的)。________________________6岁及以下儿童的创伤后应激障碍A. 6岁及以下儿童,以下述一种(或多种)方式接触于实际的或被威胁的死亡、严重的创伤或性暴力:1. 直接经历创伤性事件。2. 亲眼目睹发生在他人身上的创伤性事件,特别是主要的照料者。注:这些目睹的事件不适用于通过电子媒体、电视、电影或图片的接触。3. 知道创伤性事件发生在父母或照料者的身上。B. 在创伤性事件发生后,存在以下一个(或多个)与创伤性事件有关的侵入性症状:1.创伤性事件反复的、非自愿的和侵入性的痛苦记忆。注:自发的和侵入性的记忆看起来不一定很痛苦,也可以在游戏中重演。2. 反复做内容和/或情感与创伤性事件相关的痛苦的梦:注:很可能无法确定可怕的内容与创伤性事件相关。3. 分离性反应(例如,闪回),儿童的感觉或举动好像创伤性事件重复出现,(这种反应可能连续出现,最极端的表现是对目前的环境完全丧失意识。)此类特定的创伤性事件可能在游戏中重演。4. 象征或类似创伤性事件某方面的内在或外在线索时,会产生强烈或持久的心理痛苦。5. 创伤性事件的线索产生显著的生理反应。C. 至少存在一个(或更多)代表持续地回避与创伤性事件有关的刺激或与创伤性事件有关的认知和心境方面的负性改变的下列症状,且在创伤性事件发生后开始或加重。持续地回避刺激1. 回避或尽量回避能够唤起创伤性事件回忆的活动、地点或具体的提示物。2. 回避或尽量回避能够唤起创伤性事件回忆的人、对话或人际关系的情况。认知上的负性改变3. 负性情绪状态的频率(例如,恐惧、内疚、悲痛、羞愧、困惑)显著增加。4. 显著地减少对重要活动的兴趣和参与,包括减少玩耍。5. 社交退缩行为。6. 持续地减少正性情绪的表达。D. 与创伤性事件有关的警觉和反应性的改变,在创伤性事件发生后开始或加重,具有以下2项(或更多)情况:1. 激惹的行为和愤怒的爆发(在很少或没有挑衅的情况下),典型表现为对人或物体的言语或身体攻击(包括大发雷霆)。2. 过度警觉。3. 过分的惊跳反应。4. 注意力有问题。5. 睡眠障碍(例如,难以入睡或难以保持睡眠或休息不充分的睡眠)。E. 这种障碍的持续时间超过1个月。F. 这种障碍引起临床上明显的痛苦,或导致与父母、同胞、同伴或其他照料者的关系或学校行为方面的损害。G. 这种障碍不能归因于某种物质(例如,药物、酒精)的生理效应或其他躯体疾病。标注是否是伴分离症状:个体的症状符合创伤后应激障碍的诊断标准,且个体持续地或反复出现下列2种症状之一:1. 人格解体:持续地或反复地体验到自己的精神过程或躯体脱离感,似乎自己是一个旁观者(例如,感觉自己在做梦;感觉自我或身体的非现实感或感觉时间过得非常慢)。2. 现实解体:持续地或反复地体验到环境的不真实感(例如,个体感觉周围的世界是虚幻的、梦幻般的、遥远的或扭曲的)。注:使用这一亚型,其分离症状不能归因于某种物质的生理效应(例如,一过性黑蒙)或其他躯体疾病(例如,复杂部分性癫痫)。标注如果是伴延迟性发作:如果直到事件后至少6个月才符合全部诊断标准(尽管有一些症状的发生和发作可能是立即的)。诊断特征 创伤后应激障碍的基本特征是在接触一个或多个创伤性事件之后所发展出的特征性症状。对创伤性事件的情感反应(例如,害怕、无助、恐惧)已经不再是诊断标准A的一部分。创伤后应激障碍的临床表现存在差异:★ 在一些个体中,基于害怕的体验、情感和行为症状占主导。★ 在另一些个体中,快感缺失或烦闷的心境状态和负性认知可能最令人感到痛苦。★ 在一些其他的个体中,以唤醒和反应—外化性症状占主导,而在另一些个体中,则以分离性症状为主。★ 最后,有些个体表现出这些症状模式的组合。诊断标准A中直接经历的创伤性事件,包括但不限于:作为战士或平民接触战争,被威胁的或实际的躯体攻击(例如,躯体攻击、抢劫、行凶抢劫、儿童躯体虐待),被威胁的或实际的性暴力(例如,强迫性性行为、酒精/毒品协助下的性行为,虐待性性接触、非接触性性虐待、性交易),被绑架、被作为人质、恐怖袭击、酷刑、作为战俘被囚禁、自然或人为的灾难以及严重的交通事故。对于儿童,性暴力事件可能包括那些没有躯体暴力或损伤的、与发育不匹配的性经历。威胁生命的疾病或致残的躯体疾病不一定被考虑为创伤性事件。可以作为创伤性事件的医疗事故包括突然的灾难性的事件(例如,在手术过程中醒来,过敏性休克)。目击事件包括但不限于,看到威胁性或严重的伤害,非自然死亡、由于暴力攻击所致的他人的躯体或性虐待,家庭暴力、事故、战争或灾难、子女的医疗性灾难(例如危及生命的大出血)。通过听说某个事件的间接接触,只限于那些影响到近亲或亲密朋友的经历,这些经历是暴力的或事故(例如,不包括由于自然原因所致的死亡)。这些事件包括暴力性个体攻击、自杀、严重事故和严重伤害。当应激源是人际的和故意的时(例如,酷刑或性暴力),该障碍可能变得特别严重和持久。创伤性事件可以通过不同的方式被重新经历。个体通常会有反复的、非自主的、对事件的侵入性记忆(诊断标准B1)。创伤后应激障碍中的侵入性记忆与抑郁思维反刍的区别在于前者仅适用于非自主的和侵入性的痛苦记忆。强调对事件的反复回忆,通常包括感觉、情绪或生理行为的成分。常见的反复体验的症状是痛苦的梦境,重放事件本身或重放有代表性的或与创伤性事件涉及的重大威胁主题上相关的内容(诊断标准B2)。个体可能经历一种持续数秒到数小时甚至数天的分离状态,在此期间,创伤性事件的组分似乎被重新经历,个体的举止好像创伤性事件就发生在当下(诊断标准B3)。此种情况可以从不丧失现实定向的状态下,部分创伤性事件以短暂的视觉或其他感觉侵入,连续性地发展到完全丧失对当前环境的意识。这些发作,被称为“闪回”。闪回通常是短暂的,但可以与持久的痛苦和高度唤醒有关。对于幼童,与创伤性事件相关的重演可以出现在玩耍中或在分离状态中。当个体接触到与创伤性事件相似或象征创伤性事件的激发事件时(例如,飓风之后有风的天气;看到某个与肇事者相似的人),强烈的心理痛苦(诊断标准B4)或生理反应(诊断标准B5)经常出现。激发的线索可以是躯体感觉(例如,脑损伤幸存者的眩晕;有过创伤的儿童的快速心跳),特别是那些有高度的躯体化表现的个体。与创伤性事件有关的刺激持续地(例如,总是或几乎总是)被回避。个体经常做出特别的努力以回避关于创伤性事件的想法、记忆、感觉或谈话(例如,利用分心技术去避免内在的提示)(诊断标准C1),并回避能够唤起关于创伤性事件的活动、物品、情景或人(诊断标准C2)。与事件有关的认知或心境方面的负性改变,在接触创伤性事件后开始或加重。这些负性改变可以有不同的形式,包括不能记住创伤性事件的重要部分;这样的遗忘通常由分离性遗忘所致,而非由于脑损伤、酒精或毒品所致(诊断标准D1)。另一种形式是对自己、他人或未来的生活中重要部分的持续的(例如,总是或几乎总是)和夸大的负性期待(例如,“我总是有错误的判断”,“权威无法被信任”),它们可以表现为创伤之后个体身份认同的负性改变(例如,“我再也不能相信任何人”(诊断标准D2)。有创伤后应激障碍的个体可能对创伤性事件的原因有着持久的错误认知,导致他们责备自己或他人(例如,“我叔叔虐待我,都是我自己的错”(诊断标准D3)。持续的负性心境状态(例如,害怕、恐惧、愤怒、内疚、羞愧)在接触创伤性事件后开始或加重(诊断标准D4)。个体可能体验到对曾经喜欢的活动兴趣或参与性显著减少(诊断标准D5),与他人脱离或疏远(诊断标准D6),或持续地不能感受到正性情绪(例如,特别是幸福、快乐、满足或与亲密、温柔和性有关的情绪)(诊断标准D7)。有创伤后应激障碍的个体可能迅速发怒,在很少或没有挑衅的情况下,表现出攻击性的言语或躯体行为(例如,对人喊叫、打架、毁坏物品)(诊断标准E1)。他们也可能从事不计后果或自我毁灭的行为,例如危险驾驶、过度使用酒精或毒品,自伤或自杀行为等(诊断标准E2)。创伤后应激障碍通常以对潜在威胁的高度敏感为特征,包括那些与创伤性经历有关的(例如,在机动车事故后,对轿车或卡车可能带来的潜在威胁敏感)和那些与创伤性事件无关的(例如,害怕心脏病发作)(诊断标准E3)。有创伤后应激障碍的个体可能对未预期的刺激反应强烈,对巨大的声响或未预期的举动表现出强烈的惊跳反应或神经过敏(例如,对电话铃声的惊跳反应)(诊断标准E4)。注意困难,包括难以记住日常事件(例如,忘记自己的电话号码)或难以参与需要集中注意力的任务(例如,持续一段时间的对话),这些都是经常被报告的症状(诊断标准E5)。入睡与维持睡眠的问题是常见的,这可能与噩梦和担心安全有关,或与那些泛化的干扰充足睡眠的增高的觉醒水平有关(诊断标准E6)。有些个体也体验到持续的分离症状,与他们身体的分离(人格解体)或与周围世界的分离(现实解体);这些反应在“伴分离症状”的标注中。支持诊断的有关特征发育上的退行,例如年幼儿童可能出现语言丧失。假性幻听,例如感知上体验到自己的想法被一个或多个不同的声音说出来,也可能存在偏执观念。在长期的反复的和严重的创伤性事件之后(例如,儿童虐待、酷刑),个体可能还会感受到调节情绪或维持稳定的人际关系方面的困难,或体验到分离症状。当创伤性事件产生暴力性死亡时,可能出现非正常的丧痛和创伤后应激障碍症状。接下篇:【DSM-5】创伤后应激障碍(下):风险因素和鉴别诊断(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)
【DSM-5】创伤后应激障碍(下):风险因素和鉴别诊断2015-08-24来源:北京大学出版社我要投稿DSM-5创伤后应激障碍风险因素鉴别诊断评论(1人参与)接上篇:【DSM-5】创伤后应激障碍:诊断标准和临床表现《不读书》第3期(上),医脉通精神科联合北京大学出版社推出,精彩内容每周一期,不见不散!转载及合作事宜请联系北京大学出版社。患病率在美国,根据DSM-IV估计,到75岁时PTSD的终生风险为8.7%。在美国成年人中,12个月的患病率约为3.5%。在欧洲和大部分亚洲、非洲和拉丁美洲国家的估计要低一些,集中在0.5-1%。尽管不同人群接触创伤性事件的程度不同,在相似程度的接触之后,发展出PTSD的可能性在不同文化的人群中也会有差异。创伤后应激障碍的患病率在退伍军人和其他接触创伤风险较高的职业中(例如,警察、消防队员、急救医务人员)较高。最高的患病率(接触者的三分之一到半数以上)见于下列事件的幸存者:被强奸、参战人员和被拘禁者,以种族或政治为动机的拘禁或种族灭绝。创伤后应激障碍的患病率可能在整个发育过程中存在差异;儿童和青少年,包括学龄前儿童,在接触严重创伤性事件之后通常表现出较低的患病率;然而,这可能是由于先前的诊断标准没有充分考虑到发育状况所致。与普通人群相比,老年人中完全符合创伤后应激障碍阈值的患病率也较低;有证据表明与完全的创伤后应激障碍相比,阈下表现在老年人中更多见,这些症状也与显著的临床损害有关。在校正创伤性接触和人口学变量后,与美国非拉丁裔白人相比,美国拉丁裔、非裔和印第安人有较高的PTSD患病率,亚裔的患病率较低。发展与病程创伤后应激障碍可以出现在1岁之后的任何年龄。虽然在符合诊断标准前可能会有数月,甚至数年的延迟,但症状通常在创伤后的前3个月开始。有许多证据表明,DSM-IV所述的“延迟起病”,现在被称为“延迟表达”,因为认识到这些症状通常立即就出现,只是在符合全部标准上有所延迟。紧随着创伤之后,个体对创伤的初始反应经常符合急性应激障碍的诊断标准。PTSD的症状和相对占主导的症状可以随着时间的变化而不同。症状持续时间也有差异,约有半数成年人可以在3个月内完全康复,而有些个体的症状持续超过12个月,有时会超过50年。作为对原始创伤提示物、不断的生活压力或新经历的创伤性事件的反应,可以令症状复发和强化。对于老年个体,健康状况衰退、认知功能恶化以及社会隔离可能加重创伤后应激障碍的症状。在整个发育过程中,重新体验的临床表现会有变化。幼童可能会报告开始出现可怕的梦,梦的内容则不具有创伤性事件的特异性。在7岁之前(参见学龄前亚型的诊断标准),幼童更可能经由直接或象征性地指涉创伤的玩耍来表达重新体验到的症状。在接触或重新体验时,他们可能不表现出恐惧的反应。父母可能报告在幼童中出现广泛的情绪或行为改变。儿童可能会在玩耍或讲故事中聚焦于想象中的干预。除了回避,儿童可能变得对提示物念念不忘。由于幼童在表达想法或识别情感方面的局限,心境或认知上的负性改变主要涉及心境的改变。儿童可能会经历并存的创伤(例如,躯体虐待、目击家庭暴力),在漫长的过程中可能无法识别症状学的起病。在幼童中,回避行为可能与有限的玩耍或探索行为有关;在学龄儿童中,与减少参与新活动有关;或在青少年中,与不愿意追求与发育有关的机会(例如,约会、驾驶)有关。年长一些的儿童和青少年可能认为自己是懦弱的。青少年可能会一种信念,使他们不愿意社交或与同伴疏远(例如,“现在我永远也不会合群了”),以及失去对未来的憧憬。儿童和青少年的易激惹或攻击行为可以妨碍同伴关系和在校行为。鲁莽行为可能导致对自己或他人的意外伤害、寻求刺激或高风险的行为。与有创伤后应激障碍的年轻成年人相比,那些继续经历创伤后应激障碍直至年长的成年人可能表现出较少的过度唤醒、回避以及负性的认知和心境症状;然而与接触同样创伤性事件的年轻成年人相比,在生命晚期接触创伤性事件的成年人可能表现出更多的回避、过度唤醒、睡眠问题以及莫名的哭泣。在年长的个体中,该障碍与负性的健康观念、初级保健的使用和自杀观念有关。风险与预后因素风险(和保护性)因素通常被分为创伤前、创伤中和创伤后因素。创伤前因素气质的:包括六岁前儿童的情绪问题(例如,先前的创伤性接触、外化性或焦虑症状)以及先前的精神障碍(例如,惊恐障碍、抑郁障碍、PTSD或强迫症)。环境的:包括较低的社会经济地位;较低的教育水平;接触先前的创伤(特别是在儿童期);儿童期的不幸(例如,经济窘迫、家庭功能失调、父母离异或死亡);文化特征(例如,宿命论或自我责备性应对策略);低智商、少数民族+种族的状态;精神疾病家族史。接触创伤之前的社会支持是保护性因素。遗传与生理的:包括女性的性别以及接触创伤时较小的年龄(对于成年人)。在接触创伤性事件之后,某些基因型可以是PTSD的保护性因素,也可以是增加风险的因素。创伤中因素环境的:包括创伤的严重程度(剂量)(创伤越严重,患创伤后应激障碍的可能性越大),感受到生命受威胁,个体伤害,人际暴力(特别是由照料者所致的创伤或儿童目击了对照料者的威胁),以及军事人员或施虐者目击大屠杀或杀敌。最后,在创伤中出现并持续到创伤后的分离症状是风险因素。创伤后因素气质的:包括负性评估、不恰当的应对策略以及急性应激障碍的发生。环境的:包括后续反复接触令人不快的提示物,随之而来的不幸生活事件、经济或其他与创伤有关的损失。社会支持(对儿童来说,是稳定的家庭)在创伤后,对于调节结局来说,是保护性因素。文化相关的诊断问题由于不同类型的创伤(例如,大屠杀),创伤性事件对障碍严重程度的影响(例如,在大屠杀之后不能进行丧葬仪式),持续的社会文化环境(例如,居住在冲突后未受惩罚的施虐者中),以及其他文化因素(例如,新移民中跨文化的压力)方面的不同,PTSD起病的风险和严重程度在不同文化中有所差异。在不同文化人群中,那些特别创伤(例如,宗教迫害)的PTSD的相对风险不同。PTSD的症状或症状群的临床表现可能有文化差异,特别是在回避和麻木症状、痛苦的梦境以及躯体症状等方面(例如,头晕、呼吸急促和发热感)。文化综合征和关于痛苦的习惯用语会影响PTSD的表达和在不同文化中的共病范围,它通过提供行为和认知方面的描述将接触的创伤和症状相连接。例如,因为接触创伤和惊恐样khyal发作和ataque de nervios之间的关联,在柬埔寨和拉丁美洲人群中,PTSD的惊恐发作症状可能是明显的。对于PTSD的地方性表达的综合性评估应该包括对痛苦的文化概念的评估(参见第三部分“文化概念化”)。性别相关的诊断问题在整个生命跨度中,PTSD 在女性中的患病率高于男性。普通人群中女性经历PTSD的病程要比男性长。在女性中,部分PTSD增加的风险可以归因于她们更有可能接触创伤性事件,例如强奸及其他人际暴力。接触这些应激源的同一人群中,发生PTSD的风险,在性别差异上是不强烈的或不显著的。自杀风险创伤性事件,例如儿童期的虐待增加了自杀危险。PTSD与自杀观念和自杀企图有关,该障碍的存在可能会提示哪些个体最终会制订自杀计划或实施自杀。创伤后应激障碍的功能性后果PTSD与高水平的社交、职业和躯体的功能受损有关,也与显著的经济损失和高的医疗使用率有关。损害的功能涉及社会、人际、发育、教育、躯体健康和职业领域。在社区和退伍军人样本中,PTSD 与不良的社会与家庭关系、旷工、低收入以及低水平的教育和职业成就有关。鉴别诊断适应障碍:在适应障碍中,应激源可以是任何严重程度或类型,而非PTSD的诊断标准A所需要的那些。当对应激源的反应符合PTSD的诊断标准A,但不符合PTSD的其他诊断标准(或其他精神障碍的诊断标准)时,应诊断为适应障碍。当PTSD的症状模式作为对那些不符合PTSD诊断标准A的应激源(例如,配偶离开、被解雇)的反应出现时,也应诊断为适应障碍。其他创伤后障碍和疾病:并非所有出现在那些接触极端应激源的个体中的精神病理都必然地归因于PTSD。该诊断需要接触的创伤先于相关症状的发生或加重。而且,如果对极端应激源的症状反应模式符合其他精神障碍的诊断标准,这些诊断应该被给予,或者除了PTSD的诊断之外,额外给予这些诊断。如果这些症状能够更好地用PTSD来解释(例如,惊恐障碍的症状仅出现在接触创伤提示物后),那么其他诊断和疾病则被排除。如果对极端应激源的症状反应模式很严重,则应给予一个额外的诊断(例如,分离性遗忘症)。急性应激障碍:急性应激障碍与PTSD 的区别在于急性应激障碍的症状模式局限在接触创伤性事件后的3天到1个月。焦虑障碍和强迫症:在强迫症中存在着反复的侵入性的想法,但这些符合强迫思维的定义。此外,侵入性想法并不与所经历的创伤性事件有关,常有强迫性行为存在,而PTSD或急性应激障碍的其他症状通常缺乏。惊恐障碍的唤醒和分离症状,或广泛性焦虑障碍的回避、易激惹和焦虑都不与特定的创伤性事件有关。分离性焦虑障碍的症状则明确地与离开家或家人有关,而非与创伤性事件有关。重性抑郁障碍:重性抑郁障碍之前可能有也可能没有创伤性事件,如果缺乏PTSD的其他症状,则应诊断为重性抑郁障碍。具体而言,重性抑郁障碍不包括任何PTSD诊断标准B或C的症状,也不包括PTSD诊断标准D或E的很多症状。人格障碍:在接触创伤性事件之后,发生的人际关系困难或显著加重,可能提示为PTSD而非人格障碍,而在人格障碍中,这些困难独立于任何创伤接触。分离障碍:分离性遗忘症、分离性身份障碍和人格解体/现实解体障碍之前可能有也可能没有创伤性事件的接触史,可能有也可能没有同时出现的PTSD症状。当符合PTSD的全部诊断标准时,应给予PTSD“伴分离症状”的亚型诊断。转换障碍“功能性神经症状障碍”:在创伤后痛苦的背景下新出现的躯体症状可能提示为PTSD,而非转换障碍(功能性神经症状障碍)。精神病性障碍:PTSD中的闪回必须与那些在精神分裂症、短暂精神病性障碍和其他精神病性障碍、伴精神病性特征的抑郁和双相障碍、谵妄、物质+药物所致障碍和由于躯体所致的精神病性障碍中可能出现的错觉、幻觉和其他知觉障碍相鉴别。创伤性脑损伤:当创伤性事件中出现脑损伤(例如,创伤性事故、炸弹爆炸、加速+减速伤)时,可能出现PTSD。那些引起脑创伤的事件也可能导致心理创伤事件,这些心理创伤和与创伤性脑损伤有关的神经认知症状并不相互排斥,它们可能同时出现。先前被称为脑震荡的症状(例如,头痛、头晕、对光或声音敏感、易激惹,注意缺陷)可能出现在有脑损伤或没有脑损伤的人群中,包括有PTSD的个体中。因为PTSD和创伤性脑损伤相关的神经认知症状可能重叠,可以基于两者临床表现中存在的独特症状,在PTSD 和归因于创伤性脑损伤的神经认知障碍症状之间进行鉴别诊断。然而,重现和回避是PTSD的特征而非创伤性脑损伤的反应,与PTSD相比,持续性的定向障碍和意识模糊对创伤性脑损伤来说更特异(神经认知反应)。共病与没有PTSD的个体相比,有PTSD的个体有80%的可能存在符合至少一种其他精神障碍(例如,抑郁、双相、焦虑或物质使用障碍)的诊断标准的症状。共病的物质使用障碍和品行障碍在男性中比女性中更常见。在近来被部署到阿富汗和伊拉克的美国军事人员和参战退伍军人中,PTSD 和轻度创伤性脑损伤共存率为48%。虽然在大多数有PTSD的幼童中至少有一种其他诊断,共病的模式却与成年人不同,儿童中以对立违抗障碍和分离焦虑障碍为主。最后,PTSD 和重度神经认知障碍共病的可能性较大,在这些障碍中还有一些重叠的症状。(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)
医脉通2016-05-06内容要点:妊娠早期接受SSRIs治疗可轻微升高胎儿畸形的整体风险,尤其是心脏畸形。妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险,且与儿童神经发育障碍尤其是孤独症谱系
原创2016-03-01医脉通医脉通精神科临床研究不能只看结果。长期抗精神病药治疗对患者有益,停药须慎重。作者:Ronald W. Pies, MD近年来,针对抗精神病药维持治疗的争议持续存在:▲一方
抗抑郁药的临床有效率低于0.3?作者认定是药物疗效与安慰剂差不多?其实是精神科医生的临床诊断一致性太低:ICD只是症状描述词典,被精神科医生当成诊断标准工具了!全世界的精神科,至今没有正常与异常的“血压计”!所以精神科的诊断水平,就像盲人摸象的自信!原创2015-10-11医脉通医脉通精神科9月25日,《世界精神病学》(IF 14.225)在线发表了一篇概述:抗抑郁药在临床试验中治疗抑郁的效应值可能仅有0.30。上述结果引发了各方热议。伦敦大学学院精神卫生科学系的Joanna Moncrieff于同一杂志发表评论,称“抗抑郁药”实际上是一个被错误命名、错误报告的术语。以下为Moncrieff博士的观点摘要:早在1969年,一篇由美国国立精神卫生研究所(NIMH)提名作者的综述即指出:“在设计精良的研究中,抗抑郁药与安慰剂疗效的差异并不可观。”事实上,基于现有证据,抗抑郁药不仅没有与安慰剂拉开差距,甚至不具有与自己的名字“抗抑郁药”相称的特殊功效。与治疗其他精神障碍的药物一样,抗抑郁药也属于精神活性物质,即进入大脑后可改变正常思维、情感及行为的药物。出于消遣而使用的药物具有一些让人愉悦或兴奋的精神活性,但其他药物,包括抗精神病药、抗惊厥药及抗抑郁药,其精神活性效应就不那么吸引人了。至于具体的抗抑郁药,其精神活性效应的强度和特征存在差异。例如,SSRIs的效应相对较弱且微妙,但其他一些药物(例如三环类抗抑郁药)的效应则更为深远。“抗抑郁药属于精神活性物质”,这一不起眼的、近乎于废话的表述对于解读安慰剂对照研究的结果具有重要意义:★首先,使用精神活性物质将不可避免地影响到个体的体验和情绪,而其中一些维度正是抑郁评定量表所包含的条目。例如,三环类抗抑郁药及米氮平可能降低患者激越、焦虑及失眠体验的程度,而这些维度都白纸黑字地出现在量表中。事实上,仅仅是睡眠这一个维度,在汉密尔顿抑郁量表中就占了6分之多,而抗抑郁药-安慰剂的差异往往只有区区2-3分。并且,抗抑郁药也可能以多种形式影响个体的思维。★其次,抗抑郁药的精神活性效应,及其所造成的躯体反应(通常被称为“副作用”,但这一概念本身即具有误导性),可能损害双盲的研究设计。由于感受到活性药物所导致的躯体及精神改变,一些被分入干预组的受试者能够“探测”到自己所使用的是真药。很多针对精神障碍药物的安慰剂对照研究中,受试者猜测自己所在分组的准确率均高于随机值。此种情况下,认为自己正在服用活性药物的受试者往往干劲十足,而怀疑自己被分入安慰剂组的受试者则持有对治疗过分消极的期待。一来一去,抗抑郁药与安慰剂之间的差异即可能被人为扩大。除非能在某种程度上“抹煞”抗抑郁药自身的精神活性效应,那么抗抑郁药与安慰剂之间的差异并不能被解读为前者特异性的“抗抑郁效应”。事实上,不光是正牌的抗抑郁药,随机研究中,很多抗精神病药、苯二氮类药物、神经兴奋剂、丁螺环酮甚至阿片制剂均可针对抑郁患者产生所谓的抗抑郁效应。并且,抗抑郁药自身的化学结构差异即很大,药理效应更是五花八门。当你试图测量人们的思维及感觉时,使用某些可以改变思维的物质与服用彻头彻尾的安慰剂有轻微的差别,这并不奇怪。如果我们接受上述模型,那么问题来了:抗抑郁药及其他药物的精神活性效应为什么对抑郁患者有用。临时使用具有镇静效应的药物可对抗失眠、焦虑及激越等症状,权衡利弊后,此类药物是可以一用的。至于SSRIs及相关抗抑郁药是否可能造成情感抑制或抽离的状态,目前争议尚存。众所周知,抗精神病药可能导致情感迟钝,但SSRIs的效应可能更微弱。多方证据提示,SSRIs及其他新型抗抑郁药的确具有这一属性,并与其他已被认识到的副作用相关,包括性欲下降及性功能损害。很多患者不喜欢这种状态,但一些人可能认为,这种状态有助于对抗激烈的情感危机。需要重申,我们仍需要更多的证据,以判断这一效应能否产生看得见摸得着的获益,以及患者是否能接受这一状态。几十年来,人们一直在说,抑郁是化学物质的失衡,而抗抑郁药通过纠正那种不平衡而发挥疗效。然而,证据并不支持这一观点,抗抑郁药的性质及效应则具有误导性。我们需要认识到,抗抑郁药属于精神活性物质,我们需要更多有关此类药物所产生的精神活性效应的数据,我们也需要探讨,对于抑郁患者而言,这些药物所产生的人造情绪改变状态是否有用及可以接受。文献索引:Moncrieff J. Antidepressants: misnamed and misrepresented. World Psychiatry. 2015 Oct;14(3):302-3. doi: 10.1002/wps.20243.参考文献请查看原文(开源)医脉通编译,转载请注明出处。阅读原文阅读19136举报写评论
难治性抑郁:苯二氮在捣乱?原创2015-08-30医脉通医脉通精神科研究所涉及的诸多因素中,使用苯二氮类药物与难治性抑郁(TRD)的相关性最为突出。苯二氮类药物可通过压抑消极感觉,损害认知,或更直接的致抑郁效应,阻碍抗抑郁治疗。难治性抑郁(TRD)在临床工作中并不少见。然而,TRD的异质性很强,具体患者的病因、治疗无应答原因等千差万别,这也导致人们难以确定TRD的决定因素。一项发表于《神经及精神疾病杂志》的研究中,来自澳大利亚的研究者旨在确定哪些因素与TRD的发生及发展相关。在其他一系列因素之外,研究者意外地发现,苯二氮类药物可能在TRD中扮演着重要角色,而多种因素可在一定程度上解释这一相关性。本项研究共纳入了922名受试者,这些受试者均在2008-2013年间于澳大利亚一所针对原发性心境障碍的全国性三级医疗机构就诊。研究者使用心境评测项目(MAP)采集了患者的基本资料及病史。该项目同时嵌入了包含81个条目的气质与人格(T&P)问卷。基于既往使用过的抗抑郁药的数量,研究者将受试者分为“低度难治”(1-2种,374人)、“中度难治”(3-5种,311人)及“高度难治”(6种以上,237人),并确定了有助于鉴别三组受试者的因素。结果显示:★人口学特征:相比于低度难治患者,高度难治患者的年龄更大,当前抑郁发作时间更长,一生中躯体疾病数量更多,从事全职工作的比例更低;★人格特质:相比于低度难治患者,高度难治患者T&P易激惹性得分更低;与中度难治患者相比,低度难治患者的人际敏感性得分更高;★既往病史:高度难治患者一生中焦虑障碍的数目更多,尤其是强迫障碍、广场恐怖及社交恐怖;★对待治疗的态度:高度难治患者更倾向于认为,药物治疗对于本次抑郁发作难辞其咎(χ2 = 29.33)。然而,统计学意义最为突出的因素在于苯二氮类药物的使用:过去三个月内,低度、中度及高度难治患者常规使用苯二氮类药物的比例分别为7.8%、18.3%和35.0%(χ2 = 72.05)。这一趋势在忧郁型抑郁及非忧郁型抑郁患者中均有体现。为进一步探讨苯二氮类药物在TRD患者中的使用规律,研究者进行了一项补充分析,将受试者分为苯二氮组及非苯二氮组。结果显示,相比于非苯二氮组,苯二氮组患者具有以下特点:女性比例更高;离婚或分居比例更高;抑郁起病年龄更晚;当前抑郁发作时间更长;躯体疾病更多;前一年内的应激事件更多;一生中焦虑障碍的数量更多;全职工作比例更低;受教育程度低;拘谨及人际敏感性得分较高等。研究者指出,据他们所知,此前并无探讨苯二氮类药物与TRD相关性的研究。研究者认为,以下因素可解释研究所发现的相关性:★苯二氮类药物主要用于焦虑的短期治疗,而使用此类药物的受试者的确报告了更高的焦虑障碍发生率,包括惊恐障碍、广场恐怖及OCD,而共病焦虑也可能是导致患者对抗抑郁药治疗应答不佳的原因之一。另一方面,焦虑可能也是难治性抑郁状态的一个结果,反映了患者在多种药物治疗失败下对转归的关切;★研究显示,常规使用苯二氮类药物的患者在拘谨及人际敏感性方面的得分更高,提示其可能更多地使用回避策略,限制情感表达,与他人保持距离;而苯二氮类药物可压抑这些患者常出现的消极感觉,可谓正中下怀。然而,这一状况可能恶化抑郁,并影响治疗的有效性;★使用苯二氮类药物者的其他人格及气质因素也可造成抑郁的难治性。例如,这些患者可能更倾向于寻找一种“魔法药丸”,快速解决抑郁问题,进而尝试多种药物,而非采取其他更有建设性的个人管理策略。也有证据显示,苯二氮类药物可通过推动感觉回避,认知抑制,或更直接的致抑郁效应,进而阻碍治疗。还有两项meta分析显示,苯二氮类药物可损害认知,尤其是长期使用时,这也可能对抑郁的难治性造成影响。文献索引:Parker GB et al. Determinants of Treatment-Resistant Depression: The Salience of Benzodiazepines. J Nerv Ment Dis. 2015 Aug 3. [Epub ahead of print]医脉通编译,转载请注明出处。阅读原文
患者提问:疾病:未知病情描述:所就诊医院科室:达州中心医院 心理 疾病: 未知 病情描述:睡了一觉醒来后脑子空空,没了以前的我的感觉,对事物观念情况可以说是没了感觉或是变了,记忆力特别差,思维因为这个变得缓慢而且异常,昨天和一个朋友不知道什么原因恢复了一点感觉,可是一回想病的时候的感觉就又回去了,又变了,好可怕,当有一点感觉的时候,大脑皮层会有感觉,请专家们帮助一下,有几种可能?心理我不肯定排除,但是真觉得不是,是脑子真的很难受,很怪,失去了反应。持续时间一个多月,是真的,人会改变是很正常的,但是我这睡觉后脑子不同一个人了简直是神话,迷信我都相信过。人性格由焦虑内向害羞变的无所谓,不害羞内向,对事物的观念看法认知认同变得很随便很差了,不知道这是脑子没了感觉还是出现絮乱影响了我那么多年的认知看法观念行为性格。真心想知道原因!我甚至怀疑过脑供血不足,脑递质絮乱,大脑皮层抑制,精神分裂,人格改变,可是抑郁焦虑不像,我现在一天却傻傻的开心,好担心以后,脑ct也没看出什么,人有很多种,我现在变了一种不是我,导致很难受。那天睡觉前都好好的,也没有很多心理影响。那天睡觉后真的突然产生了不同的感觉,我现在的表现是和之前不是一个人的,我对现在的一切的感知认同真的有区别,没有这个病的话我不会做这么幼稚的事,来打扰专家们宝贵的时间,因为不知道原因,不知道是怎么回事,真的很不知所措。这个情况我一直很难受,所以希望能寻求解答,很抱歉。如果专家们觉得我由于心理变为这样,还是我觉得自己有病是由于心理,心理我自己肯定可以知道啊!我是自己都不知道,睡了一觉后早上醒来脑子空空的,然后就没了以前的感觉,焦虑,对某些事的认知,喜欢讨厌都没了感觉,性格和做法和行动心理不是一个人了一样。我是看心理医生吗? 希望医生得到的帮助:请医生和我沟通下,让我了解是什么情况?希望提供的帮助:帮助找到原因所就诊医院科室:达州中心医院 心理治疗情况:医院科室:未填写未填写治疗过程:无用药情况:服用说明:用药情况:药物名称:服用说明:文拉法辛缓释片每天早上一片 枸橼酸坦胶囊早晚一片 盐酸曲磋酮片每天晚上半片 接近一个月自己停药了 植物神经絮乱中药三副福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复:你写很多古怪的感觉体验,但病程都没有,很多时候,你的唠叨对医生诊断是无效的,建议你电话咨询我,我会问你必须的问题,没有诊断,任何治疗都是盲目的。患者提问:也就是那天不知道怎么睡觉后脑子空了后,感觉很怪,原来是没了一点昨天身上的感觉,对事物还能有一点判断,知道看到车要注意,但是关于其他反应基本没了,每个人身上有种自己的感觉 昨天还好的时候自己面对环境人群身心的那种感觉,看法,角度没有了,对其他人的判断认知角度也没了,这段时间这个情况一直没好,记忆力差的厉害,思维那天就像断裂了一样,做点最简单的事都是很难的感觉,对不喜欢的人和事内心没了感觉,对自己以前的性格角度看法观念感受感知没了,生不如死,我自己感觉不是抑郁焦虑什么的,我相信心理,是因为心理也许有办法让我脑子返回到那时,这就是突然睡觉后产生的,病的这段时间和这段时间所经历的,让我脑子更加混乱,我认为我快要疯了,话都快说不出了,以前觉得一切都是自然的,现在觉得一切都很难,因为脑子什么都没用没感觉了,可我又觉得不像是人格解体。患者提问:对好与不好,讨厌与喜欢都分不清楚,没了感觉,更别提其他。福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复:再问你多久了?患者提问:那天开始后到现在一个月多点,我怀疑脑供血不足也可能,那天内心应该不存在什么,就是每个人都有自己从以前到现在各种各样的人和事所产生的每个人的独特性,我现在身上完全对一切都不一样了或者没了,导致现在思维混乱,要疯了一样,这个事发生后周围也有很多变化,包括我自己,烦死了。患者提问:失去了以前大部分的我的一个情况,就是以前的性格心态认知看法喜好,现在对什么都没了,什么都可以了一样,没了以前的自我性,不知道是什么原因,还好的了不,甚至不想生活了。患者提问:和心情感觉不大,怀疑是脑子发生了什么,然后失去了感觉,现在想恢复那些我的思想。患者提问:我以前虽然压抑烦恼痛苦,但从不逃避,觉得那是我应该的,觉得我知道什么是对的,知道自己要的,但是现在不是我思想出了问题改变了,是哪天过后全没了感觉。患者提问:我现在有一些类似植物神经絮乱,神经衰弱的症状,但是最主要的是我那天过后形成的压抑焦虑和性格看人对人认为对喜欢的不喜欢的愿意去怎样的思想突然没了,是真的一空就没了,不知道有没有可以解释的原因。福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复: 治病有个过程:发病…就医…评估…病例采集…诊断…治疗方案…取药…吃药…第一周反应…治疗起效…维持治疗…预后评估。 你现在走在哪一步了?要知道,你现在网络留言,连问诊都不是,所以要治病,你得进入治疗流程,任何一步走偏了,会前功尽弃。
患者提问:疾病:双相心境障碍病情描述:本人大脑晕有3年了,去过几家医院也查不出病因,做了不少检查,什么血压,ct等等,都正常,症状就头晕,胡思乱想,心情变卦无常,有时候开心,大脑很活跃,能健谈,有时候看到什么都烦躁,也有一定的压力,没好工作,30还没结婚,大脑喜欢乱想,想法都是天马行空,想的都是不切实际,而且哟有时候看到什么东西我就像立马百度得到答案,晚上睡醒了就很难入睡,大脑又乱想了估计要个把小时才能睡,每个医生诊断不一样,有的说抑郁症开了新百达吃,有的说是双相,有的说是抑郁伴有焦虑,到底啥病呢,知道什么病才能对症下药,烦死了希望提供的帮助:请医生看下我到底是什么病所就诊医院科室:合肥第四医院 心理科福建医科大学附属第一医院心理卫生科郑建民回复: 精神科诊断一致性很低,这是很普遍的问题。因为精神科没有生物学的诊断指标,只有症状定性描述指标ICD-10. 精神障碍诊断有三个层次: 症状诊断(问诊15分钟以内,主诉症状=病,80%的医生是这样的)-- 状态诊断(现病史半小时,目前状态=病,20%的医生)-- 疾病诊断(电子病历半小时+多功能心理量表半小时,状态+病史=病,0%医生)你看过安徽医生,但没来过我门诊。你是好大夫电话后,我做过远程QQ问诊的,3次QQ以上的心理评估(大学文凭不太会玩电脑)+加QQ病史访谈的,你的病历我至少花了1-2小时。诊断是双相抑郁 双相障碍的症状表现多样,不同病情有多状态:双相抑郁强迫最多(60%双相抑郁被误诊为抑郁症),其次是双相焦虑、双相循环型、混合型、分裂情感性精神病、躁狂症状、人格变态型、……。爱钻牛角尖是双相障碍的特点(强迫症状不等于就是强迫症),钻牛角尖与疗效是无关的。过去双相障碍没什么药,现在可选药就多了。
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